天使国际特教学校康复部 吴晓玲
运动康复训练对于脑瘫儿童至关重要，通过我校医教结合模式下开展脑瘫儿童运动康复训练的工作，让学龄期的脑瘫孩子在我们学校就读的同时，接受专业系统的医院康复治疗，让康复治疗和合理的教学活动有机结合，通过个别化课程和集体课程实施合理的教学活动，以便让脑瘫儿童接受足够的康复治疗和教育。
一、 康复对象基本情况分析
李某，女 6岁。痉挛型脑性瘫痪。由于运动感觉及平衡感觉的障碍造成不协调型运动，表现为定向和定距能力低下，而且肌肉收缩也不准确，从而不能正确的动作，不能沿直线前进，蹒跚而行，行走步极窄，脚的着力点往往放在脚尖，走路呈轻微的足下垂步态，足部不能抬离地面。右侧肌肉力量差，因此站立时经常出现左侧肢体负重向左旋转肢体的姿势。还伴有髋关节后倾、臀部后翘、内股角较小(50°左右)、膝关节屈曲等异常姿势。
二、训练评估
通过初步评估，李某存在如下的异常姿势：（1）异常的头部姿势：存在头后仰，双肩向后缩的异常姿势。（2）异常的坐位姿势：在坐位时常取跪坐位或W型坐位，不会保持长坐位。（3）异常的下肢姿势：经常出现下肢硬性伸展、内旋、内收、髋关节前倾、膝关节屈曲的异常姿势，双下肢腓肠肌痉挛，有明显的尖足，足主动背屈受限。（4）异常的站立姿势：站立时经常出现左侧肢体负重向左旋转肢体的姿势，髋部、膝部均不能很好主动伸展和足跟不能完全着地。（5）异常的行走姿势：行走时不能正确的动作，不能沿直线前进，蹒跚而行，行走步基窄，脚的着力点往往放在脚尖，走路呈轻微的足下垂步态，行走时足部不能抬离地面。
三、拟定治疗方案及治疗目标
通过以上有针对性的评价，根据李某的现状，结合我校医教结合模式的实际，在李某异常姿势控制的训练中制定了以下的治疗方案，具体内容如下：
（一）治疗策略
1.以运动功能的康复治疗为重点 2.以ADL为渗透的训练方法
（二）治疗方式
1.专业运动治疗师指导训练与班主任日常学习、生活训练相结合。
2.以运动发育规律为主线,以循序渐进为原则。
（三）治疗时间
每天对李某在医院进行1个小时的专业康复治疗。其它时间由班级老师监督管理姿势在班级接受文化课程及一些专业课程的训练和学习。
（四）治疗目标
用正常的卧位姿势、坐位姿势、爬行姿势、站立姿势、行走姿势来置换异常的静态或动态姿势，从而抑制异常姿势，促进引发正常运动姿势。
（五）治疗方案
依据李某的评估情况，有针对性、循序渐进的设计训练。制定训练计划：由于李某肢体肌肉紧张，收缩不平衡，因此每天由推拿师对她进行半个小时的肌肉放松训练，主要以放松类手法（揉、推、搓、按）及肢体被动活动为主，同时通过班级晨练和运动保健科目引导做一些主动活动操。
1：头部异常姿势的控制：李某常会有头向后仰，双肩向后缩的异常姿势，在治疗中，治疗师用双手贴着李某头的两侧，往上方使其颈部牵拉，同时用前臂压住李某的双肩，以增加拉力，逐渐矫正头后仰的异常姿势。
2：异常坐位姿势矫正训练：针对李某在坐位时的异常坐姿，在训练及班级日常学习生活中坐位时，都要求其先弯曲髋关节后再坐，让其双下肢轻轻分开且外旋，身体向前屈曲促使髋关节屈曲。由于李某常伴有膝关节屈曲，影响了其坐位的稳定，因此让其用手将其下肢压直，学习正确的坐位姿势，保持长坐位。这种姿势的管理主要由班级老师在日常学习生活中配合监督完成。在班级教学活动中，专门给李某准备了一个长条凳子，让她骑坐在长条凳子上.两脚踩在地面上两个准备好的小脚丫上,下肢以中立位的姿势放平来保持坐位姿势.
3:下肢异常姿势的矫正训练：李某为痉挛性脑性瘫痪患儿，痉挛型脑瘫患儿常有的异常姿势为下肢内收，内旋、尖足、髋关节前倾、膝关节屈曲的异常姿势，针对其异常姿势，在平常的治疗中主要通过下面方法进行训练：（1）握住李某的双膝关节向上屈腿，当髋关节屈曲时，腿就会被轻轻分开，然后固定牵拉分钟，每日训练4—5次。（2）伸展双腿：当李某双腿分开后，屈曲使其屈曲的膝关节牵拉呈伸展位并固定数分钟。（3）保持双腿充分分开，是痉挛的内收肌得到缓解，使痉挛的腘绳肌得到有效的牵拉。由于李某双下肢腓肠肌痉挛，有明显的尖足，足主动背屈受限，矫正时一般不强行牵拉足踝，先是将下肢外展，足充分背屈，使足趾保持背屈状，再做相应的牵伸或主动活动。
4:站立时异常姿势的矫正：李某髋部、膝部均不能很好主动伸展和足跟不能完全着地，针对这一现状，在平常训练和班级活动中通过让李某靠墙站立，让髋部、膝部充分伸展，全脚掌能平放地面，使其最终能独立地、稳定站立。在此基础上，让其站立时双脚一前一后，前脚踩在台阶上，后脚踩在平地上。让李某两腿保持正确的姿势，加强跨步站立的稳定性。
5:行走时异常姿势的矫正：（1）矫正内八字步态训练，由于李某内八字步态，因此，在其训练中让患儿沿呈外八字步行的“脚”印前行，以矫正李某内八字步行模式。（2）走直线训练：在内八字步态训练的基础上，为了加强下肢三关节控制训练，让李某在辅助下踩直线进行，让其在直线上进行下肢训练。在班级运动保健科目中，运动老师又专门为她设定了跨越类活动项目如针对行走中脚步不能抬离地面的情况，在运动保健课堂中老师给设计专门的跨越直线——跨越障碍物——连续跨越障碍物的活动，让李某学会抬腿，让其行走过程中足部能够充分抬离地面。
当然，对于脑瘫孩子的训练，每一个训练方法都是综合性的，因此，其他训练内容的训练对脑性瘫痪患儿姿势矫正训练也起到了一定的促进作用。如肌力训练、平衡协调方面的训练等等。
四、治疗效果
经过2年的循序渐进专业的康复治疗和日常教育学习生活的监督干预，李某取得了显著的变化。通过运动功能的检查评估显示：各项训练的完成，躯干立直反射出现，髋，膝关节的屈曲和支撑动作的完成，提高了身体的控制力及抗重力能力。从头部异常姿势的矫正到行走时异常姿势的矫正……循序渐进按照正常发育规律最终实现了头部后仰的异常姿势消失。异常坐位姿势也消失，能保持正确长坐位。异常站立姿势也明显减少，目前能保持正确的站立姿势，跨步站立的稳定性增强。行走时的异常姿势也明显减少和消失。当然，在行走时还存在一定的异常姿势。仍需进一步加强训练。
五、反思与建议
通过对李某循序渐进的康复治疗配合班级教育管理和干预，在异常姿势矫正方面取得了明显的进步，当然，孩子的康复训练虽然取得了明显的进步，但是大龄脑瘫孩子的训练成效相比小龄患儿存在明显差距。通过实践、分析从中体会颇深。对脑瘫孩子的训练要遵循儿童生长发育的规律。更要注重循序渐进的康复原则，医教结合模式的开展也必须落到实处，专业的治疗师及班级各学科老师必须随时做好有效沟通，让脑瘫孩子的姿势管理贯穿于孩子整个生活的始终。
