山东临沂天使国际特教学校

已报名学生信息（目前班级名额已满，您可以先办理网上报名手续，如有名额我们会联系您，咨询热线：0539-8383759）

现在是第1页一共有7页第一页前一页后一页末页

网上报名登记

说明：请您认真填写每一项，不能空项,若没有内容填写，请填“无”

姓名：　　性别：男　　女出生日期：年　月　日

父亲姓名：　　母亲姓名：户籍所在地：

家庭地址：联系电话：　　邮编：

Email：学生残疾类型听障视障脑瘫轻度智障中度智障重度智障孤独症

病情简介：（包括病史、发作时间、发作频率等，请在这里写……）

您的要求：(您有什么要求或建议，请在这里写……)